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等待期内出险,保险公司被判赔10万

2021-04-19 分享到:

  为了防止带病投保的现象,健康险产品一般都设有等待期,其中医疗险的等待期在15-90天,重疾险/寿险在90-180天,意外险也有3-7天的等待期!而小沃今天分享的案例则是“等待期内出险,保险公司被判赔10万”,一起看看吧。

等待期内出险,保险公司被判赔10万

  2017年6月10日潘女士给自己的丈夫投保了一份保险,基本保额10万;保险由两个险种构成:主险是一份“两全返还险”,附加险是“重疾险”,逻辑上是两个险种谁先触发理赔条款就先赔,理赔后整份合同终止。保险的等待期是90天。

  2017年7月26日,潘女士丈夫李先生确诊肝癌,2018年3月27日李先生因病去世。

  2018年3月31日潘女士向保险公司报案。

  由于李先生是在等待期内出险,所以保险公司按照合同约定,赔付已交保费,保险合同终止。

  而潘女士认为,保险公司应该赔付20万,理由是主险“两全保险”和“重疾险”各10万保额,保险公司肯定不会答应,因此潘女士将保险公司告到了法院。

  一审

  一审庭审中,保险公司业务员作证投保时候给潘女士讲了有等待期90天等注意事项,同时签约当天还有业务员的师傅一起,这些潘女士都认可。保险公司还举证了电话回访录音,作证告知过潘女士投保应知事项等。

  因此一审法院判决保险公司拒赔符合保险合同约定,潘女士败诉。

  二审

  潘女士上诉到二审法院,首先潘女士对于业务员说的等待期90天问题,潘女士表示业务员说的90天等待期仅针对于重疾险,而对于“两全险”等待期90天没有讲;否认了业务员说过“本合同(重疾险合同)与主险合同同时终止”。

  二审法院判决认为:

  1、保险合同的90天等待期,属于符合法律规定的“减轻保险公司理赔责任”的情况。

  2、两全险和重疾险虽然是一份合同中,但是分开收的保费,认定各自享有10万保额。由于投保时保险公司业务员讲了重疾险有90天等待期,因此重疾险不予赔付;而主险“两全险”由于没有讲解有90天等待期,属于保险公司没有对“减轻理赔责任”的保险条款,在投保时尽到讲解说明义务,因此主险“两全险”合同应当赔付。

  最后,2019年6月26日二审法院判决,撤销一审判决,改判保险公司赔付“主险两全险”10万身故保额。

  2020年保险公司向省高级法院上诉复查再审本案,最终2020年10月15日,省最高法院判决驳回保险公司请求,维持二审判决。

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